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安眠藥物的種類、用法、利弊

ComeForHealth.康活健康知識網:更新日期: 2011-11-17
有臨床報告說:
  1. 對付失眠,第一線治療應該先由認知和行為著手,例如利用認知療法、刺激控制療法、睡眠限制療法、正念減壓法、和各種和放鬆有關的療法;藥物治療應該是應急用、或當第一線失敗時,所暫時採取的第二線治療法。
  2. 老年人、孕婦、小孩應該盡可能避免使用安眠藥。有睡眠呼吸暫停症、酒精上癮、或從事警覺性工作者,也應該盡可能避免使用。
  3. 最好的安眠藥用法,是在短短數天內採用最低有效劑量,盡量避免長期使用。

20 世紀初至 1960 年代初期,巴比妥鹽類 (barbiturates) 是安眠藥物的主流。巴比妥鹽類是中樞神經抑制劑,會造成中樞神經系統的全面性抑制,也是呼吸系統的抑制劑。其安全劑量範圍小,易過量而產生昏迷。尤其,若與酒精同時服用,很容易導致昏迷甚至死亡。

西元 1960 年以後至今,在安全劑量範圍、耐受性、依賴 (上癮) 性等方面皆較優的苯二氮類鎮靜安眠藥才成為主流。

苯二氮類(Benzodiazepines簡稱BZD),是目前最常用安眠藥
  • 苯二氮類藥物。在 1960 年首次上市。目前,已經有超過三十種以上產品。
  • 此類藥物和巴比妥鹽一樣,都會跟腦細胞上的 GABA 受體 (GABA receptors) 結合。因此增強神經遞物質 γ-氨基丁酸(GABA)的活性,造成鎮靜、催眠(誘導入睡)、抗焦慮、抗驚厥、鬆弛肌肉和健忘等結果。
  • 在台灣常見的 BZD 有:flunitrazepam、estazolam、triazolam、nitrazepam 等。有的見效快,有的見效慢;有的藥效長,超過 10 小時;有的藥效短,只能持續 2-3 小時。
  • 對於入睡困難型的人,見效快、藥效持續時間短的 BZD 最合用,等到第二天起床,體內藥物已經殘留不多,較不會有昏沉的現象,但白天仍可以出現反彈的焦慮。對於多夢型或易醒型的人,則藥效持續時間長的 BZD 較適合。
  • BZD 的安全性不錯,藥物過量,也不容易出人命。但是如果跟其他中樞神經抑制劑,例如酒精、巴比妥鹽等一起使用,則會有生命危險。短期使用,通常不會有成癮性,但長期使用下,還是有一部分的人會上癮,否則睡不著,而且會越吃越多。
  • 醫生最常開的安眠藥是 BZD 類,而藥房賣的,也大多是 BZD 類。
  • 它們能幫助迅速進入淺睡,但是會改變睡眠的結構,睡眠品質受損,不宜長期使用。常見的是:減少階段一睡眠、促進階段二睡眠、抑制慢波睡眠、抑制速眼動睡眠。

有其他藥物,具安眠作用,兼有其他效果

有些幫助睡眠的藥,本來不是安眠藥,卻也常被使用來幫助入睡,包括下列幾種:

抗組織胺藥
  • 組織胺會作用在體內的組織胺接受器上面,誘發一些身體上的症狀,諸如:流鼻水、過敏反應、胃酸分泌等。而抗組織胺藥,可以跟組織胺接受器結合,讓組織胺失效。
  • 某些抗組織胺藥的副作用之一,就是嗜睡,因此,有些醫生就會開抗組織胺藥處方,讓病人在睡前當安眠藥使用。抗組織胺的成癮性比較低,對於 BZD 用量太大的失眠患者而言,可以是一種很好的替代性安眠藥。但是它也有下列幾種缺點:
  1. 安全性不如 BZD,不小心吃過量,可能會有生命危險。
  2. 藥效也不如 BZD,單獨使用,對於失眠嚴重的患者而言,效果不彰。
  3. 有抗乙醯膽鹼作用,會造成口乾舌躁、便秘、尿不出來的副作用。
  • 常見的藥物有:Diphenhydramine、Hydroxyzine、Promethazine 與 Cyprophetadine四種,最常使用的是最古老的 Diphenhydramine (如產品 Benadryl)。

三環抗憂鬱劑、與 Trazodone
  • 三環抗憂鬱劑治療慢性焦慮也很有效。但它有副作用包括:鎮定安眠、口乾舌躁、心臟抑制等,所以後來新式的抗憂鬱劑 — SSRI(特異性血清素再吸收抑制劑)發明後,三環抗鬱劑就沒落了。但是,由於其安眠作用,不少醫生會用它來治療憂鬱症合併失眠的病患。常用的三環抗鬱劑安眠藥有:Amitriptyline、Clomipramine、Trimipramine 與 Doxepin。
  • Trazodone 也是抗憂鬱劑,可以治療憂鬱症、焦慮症等。它跟三環抗鬱劑的差別在於幾乎沒有抗乙醯膽鹼的副作用,所以中毒致死的機率少;而且,其安眠效果特佳,非常適合安眠之用。一般非憂鬱症引起的失眠,就多使用 Trazodone。
  • 這類藥物的安全性不如 BZD,副作用也較多,但成癮性卻較低。倘若患者合併有憂鬱症,可以使用這類抗憂鬱劑,一次治療兩種症狀。

抗精神病藥物
  • 抗精神病藥是在治療精神病,舉凡幻聽、妄想、怪異行為等等。
  • 抗精神病藥不是安眠藥,但有不少抗精神病藥具有顯著的鎮定效果,往往會讓患者整日昏睡,構成很大的困擾。醫生可能讓病人把這類藥物在睡前使用,一方面治療精神疾病,一方面幫助睡眠。
  • 最大優點是:抗精神藥物沒有成癮的危險。但是,抗精神病藥物的副作用不少,危險性也較高,在藥物過量的時候,有致死的危險。
  • 不是每一種抗精神藥物都會有鎮定作用。符合這類需求的抗精神病藥包括老藥chlorpromazine,還有thioridazine、loxapine、Levomepromazine等。

褪黑激素
  • 褪黑激素 (Melatonin, N-Acetyl-5-Methoxytryptamine),是由腦底部的松果腺分泌。
  • 當光線進入眼睛時,視網膜會將訊息傳入腦部的視交叉上核 (suprachiasmatic nuclei),壓抑它的活動。視交叉上核負責監督松果體分泌褪黑激素,一旦被壓抑,褪黑激素的分泌便會減少。
  • 晚上光線消失後,壓抑力量減退,視交叉上核就會興奮起來,刺激松果體分泌褪黑激素。分泌量根據日夜循環而變化。
  • 褪黑激素安眠效果不強,但可用於時差所引起的睡眠問題。好處是不會改變結構和品質,也不會影響到其他生活功能。
  • 它具有抗氧化功能,它可以減少細胞受到自由基的攻擊。也會壓抑腎上腺的皮質醇,提高免疫反應。
  • 有效劑量不清楚。目前在市面以 “保健品” 販賣,每日服用量的建議也都不一樣,從 0.2 到 5 毫克。危險性不高,但也可能出現嗜睡、頭痛、頭重腳輕、胃部不適、憂鬱等副作用。

酒精
  • 酒精具有幫助入睡效果,但其代謝物乙醛卻會促使後半夜易醒而失眠。
  • 服用酒精容易上癮,且突然停用的戒斷症狀很嚴重,因此,切不可以服用酒精來解決長期失眠的困擾。

非-苯二氮類 (Non-benzodiazepines) 新型安眠藥,較不易成癮

難題:三環抗鬱劑不會成癮,但安全性不高;抗組織胺也不會成癮,但效果有限;抗精神病藥物也不會成癮,但副作用多、安全性也差。而安全性高、效果又好的 BZD,卻可能成癮。

西元 1980 年代末,發展出的新一代藥 Non-benzodiazepines非-苯二氮類Zolpidem同樣會和GABA受體結合,但它的出現,似乎給以上難題帶來一個出路:
  • Zolpidem (例如產品 Ambien,及台灣有販售的 Stilnox) 化學結構跟傳統的 BZD 不同,其活化 GABA 功能僅限於安眠、抗焦慮;而不會造成認知功能障礙、肌肉無力、記憶力短暫喪失等作用。
  • Zolpidem 的優點還包括:1) 效果較溫和,成癮的危險性也跟著降低。2) 見效快,作用時間短。能很快入睡,之後又很快就被肝臟代謝掉了,不會殘留下來影響第二天的精神。有些人的失眠是入睡困難,睡著了卻可以一覺到天亮,Zolpidem 最適用於這種「入睡型失眠」者。
  • 之後陸續有 Zopiclone 和 Zaleplon 兩種新藥的問世。
  • 非-苯二氮類類藥物的成癮性較低,但長期使用,依然有成癮的問題。它也和 BZD 一樣,可以進入母乳之中,哺乳的婦女一樣不能使用。此外,其他的副作用,諸如:噁心、嘔吐、心情低落等等。

結語

回顧性的臨床資料綜合分析認為:最常用的苯二氮類藥以及非-苯二氮類藥,都會導致依賴性 (上癮) ,其副作用也會給個人和公眾帶來不合理的健康風險。又認為這些藥缺乏長期有效性的證據:慢性失眠症患者中,長期使用安眠藥物者,沒有比不服藥者有更好的睡眠;事實上,長期使用藥物治療者,比未服用催眠藥物的失眠者,更經常夜間醒來。

不幸的是,目前的醫藥環境,使超過 95% 的失眠病例,都跳過認知和行為有關的非藥物療法,直接使用安眠藥;而且,很多老年人和其他應該盡可能避免使用者,正在長期地使用安眠藥。


Ref:
簡介:睡眠     
Insomnia
主題五:我如何獲得好眠?(二) 影響睡眠的藥物作用
安眠藥的秘密

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